Лечение андрогенетической алопеции

Андрогенетическая алопеция Терапия андрогенетической алопеции (АГА) должна базироваться на принципах доказательности и влиять на патогенетические звенья. В последние годы для лечения АГА разработаны эффективные препараты местного применения и пероральные средства, все чаще используемые в дерматологической практике, но, к сожалению, не излечивающие заболевание.

Пероральный финастерид и топический миноксидил сегодня являются фармакологическими препаратами, эффективность которых научно доказана. Как правило, при лечении андрогенетической алопеции уменьшение выпадения волос наблюдается через 3-6 месяцев, а заметное восстаноовление роста волос – через 6-12 месяцев. Для поддержания позитивного результата необходимо непрерывное лечение.

Многие пациенты, как и ранее, используют методы терапии, не имеющие научного обоснования, поэтому важным аспектом является осведомленность пациентов об ограниченных возможностях такого лечения. В ежедневной клинической практике отдельные решения о конкретном методе лечения АГА зависят не только от его эффективности, а также от целесообразности, риска и стоимости.

Местное использование миноксидила 2% рассматривают как терапию «первой линии» у мужчин и женщин с АГА. Раствор миноксидила в концентрации 2% по 1 мл дважды в день рекомендуется для улучшения состояния или профилактики прогрессирования легкой и умеренной АГА у мужчин и женщин старше 18 лет. Для повышения эффективности лечения АГА у мужчин рекомендуется использование 5% раствора миноксидила по 1 мл два раза в день.

Точный механизм действия миноксидила неизвестен. Его активный метаболит, миноксидила сульфат, открывает АТФ-чувствительные калиевые каналы в мембранах клеток, оказывающие сосудорасширяющий эффект. Исследования кровотока кожи после наружного применения миноксидила выявили противоречивые результаты. Приводятся другие воможные эффекты миноксидила на волосяные фолликулы: усиление экспрессии мРНК фактора роста сосудистого эндотелия обусловливает ангиогенез в сосочках кожи, активизация цитопротекторной простагландин-синтазы-1 стимулирует рост волос и т.п.

lechenie-androgeneticheskoj-alopecii

Основным преимуществом использования миноксидила является удлинение фазы анагена и увеличение диаметра стержня волоса независимо от причини выпадения волос. Лечение превращает частично миниатюризованные волосы в терминальные и частично нормализует морфологию волосяного фолликула.

Во всех исследованиях, определяющих эффект 2% раствора миноксидила у мужчин, показано, что регулярное применение препарата привело к восстановлению роста волос. Среднее количество волос увеличилось по сравнению с исходными показателями от 11,0% до 54,8% за 4-6 месяцев и от 14,8% до 248,5% за 12 месяцев. В исследованиях, сравнивающих эффективность применения раствора миноксидила 2% и 5% дважды в день у мужчин на протяжении 12 месяцев, получены лучшие результаты в группе больных, лечившихся миноксидилом 5% (увеличение количества непушковых волос соответственно составило 8,8% и 12,3%), системных побочных реакций не отмечено.

Исследование эффективности миноксидила 2% дважды в день у женщин показали значимое увеличение количества непушковых волос от начального уровня по сравнению с плацебо, за 6 месяцев применения раствора миноксидила 2% количество непушковых волос увеличилось с 12,4% до 31,3%. Вместе с тем, не выявлено достоверных отличий изменения количества волос при использовании 2% и 5% миноксидила у женщин два раза в день в течение 12 месяцев.

У некоторых больных может наблюдаться усиленное выпадение волос на протяжении первых месяцев лечения. Это временное состояние, показывающее, что препарат стимулирует телогенные фолликулы к повторному вхождению в фазу анагена.

Основной побочный эффект топического миноксидила – это гипертрихоз лица, развивающийся у 3% пациентов вследствие некорректного использования препарата, редко - системной абсорбции. У пациентов, применяющих 5% раствор миноксидила, чаще (6% случаев) регистрируется аллергический контактный дерматит в связи с более высоким содержанием пропиленгликоля. Если контактный дерматит обусловлен миноксидилом, необходимо прекратить использование препарата. Миноксидил противопоказан при беременности и лактации.

Эффективность лечения следует оценивать через 6 месяцев от начала терапии, лечение должно проводиться до тех пор, пока эффект соответствует желанию пациента предупредить выпадение волос.

Финастерид является ингибитором 5альфа-редуктазы II типа, снижающим почти на 65% уровень ДГТ в сыворотке крови, простате и коже головы. Финастерид быстро всасывается в ЖКТ, максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 1-2 часа после приема, 90% препарата связывается с белками крови. Финастерид метаболизируется в печени путем гидроксилирования и окисления с использованием путей Р 4503А4, но без взаимодействия с другими лекарственными средствами, также метаболизируемыми цитохромом (теофиллин, пропранолол, варфарин и т.п.).

Пероральное применение финастерида рассматривают как терапию «первой линии» у мужчин с умеренной АГА. Прием мужчинами финастерида 1 мг в сутки способствовал значительному увеличению общего количества волос по сравнению с плацебо. Среднее увеличение количества волос по сравнению с исходным за 12 месяцев составило от 3,6% до 29,1% на верхушке головы и от 3,3% до 4,9% в лобной зоне. Прекращение приема финастерида обусловливает рецидив симптомов.

Мужчины, которые лечатся финастеридом, должны воздерживаться от донорства крови. Финастерид понижает уровень простат-специфического антигена, поэтому полученные результаты необходимо удваивать для сохранения точности интерпретации результатов теста. Лечение финастеридом может вызвать депрессию, снижение либидо, нарушение эякуляции и импотенцию. Эти нежелательные эффекты ослабевают при продолжении лечения и зафиксированы менее чем у 2% мужчин моложе 40 лет.

Эффективность финастерида у женщин не доказана. Финастерид противопоказан беременным из-за риска феминизации плода мужского пола.

Участие андрогенов в этиологии АГА обусловило широкое применение гормональных препаратов (пероральные антиандрогены и эстрогены) для лечения, хотя доказательства эффективности любого из них ограничены или вообще отсутствуют. Топические антиандрогены (флуридил, фулвестрант) при АГА у мужчин оказались неэффективными.

Результаты эффективности местных эстрогенных препаратов (альфатрадиол) для лечения АГА у женщин противоречивые. Нет достаточных доказательств того, что пероральные гормональные препараты препятствуют прогрессированию или улучшению АГА у женщин, однако пероральное назначение ципротерона ацетата может улучшить состояние волос у женщин с гиперандрогенией, подтвержденной клинически или биохимически.

Спиронолактон, условно относящийся к антиандрогенным средствам стероидной природы, в дозе 100-200 мг в день может замедлять темпы облысения у 88% женщин с АГА. Следует помнить, что спиронолактону свойственны многочисленные побочные эффекты метаболического характера, в процессе применения необходимо осуществлять контроль за функцией почек, печени и сердечно-сосудистой системы.

Хирургическое восстановление волос включает пересадку волос, хирургическое сокращение участка кожи головы, комбинацию обоих методов. По сравнению с хирургическим сокращением пораженного участка кожи головы, трансплантация волос является менее инвазивным методом. Несмотря на отсутствие систематических обзоров и рандомизированных клинических исследований о пользе аутологической трансплантации, ежегодно увеличивается количество сообщений о целесообразности этого метода в качестве стандартной формы лечения АГА.

Трансплантация волос должна выполняться у пациентов с недостаточным улучшением после лечения финастеридом перорально или местным миноксидилом. Трансплантация волос может рассматриваться для улучшения состояния АГА особенно в лобно-теменной зоне у пациентов с достаточным количеством донорских волос с контролируемой лекарственно или спонтанно стабилизированной АГА. Сочетание 1 мг финастерида и трансплантации фолликулярных единиц уменьшает прогрессирование мужской АГА.

Альтернативные методы терапии АГА могут применяться в случае возникновения отдельных клинических ситуаций, когда средства основной терапии вызывают побочные эффекты, требующие отмены этих средств, или противопоказаны. Пациент часто сталкивается с рядом фармацевтических и косметических препаратов системного и местного действия, которые декларируют их эффективность в лечении АГА. В большинстве случаев научные исследования таких методов являются редкостью, пациента привлекают рекламные заявления о стимуляции роста волос и мифах, которые распространяют Интернет-форумы.

В зависимости от предсказуемого основного механизма действия (улучшение васкуляризации фолликулов, ингибиция 5альфа-редуктазы и др.) терапевтические подходы условно можно разделить на несколько направлений. Стимуляция возобновления роста волос связана с влиянием аминокислот (цистеин, метионин, валин, тирозин, лизин, аспарагиновая кислота), препаратов железа, витаминов, растительных средств, кофеин, мелатонин, ретиноиды, циклоспорин,электромагнитное поле, низкоинтенсивная лазеротерапия.

Улучшение перифолликулярной васкуляризации обеспечивают простагландины, аминексил, оксиэфиры глицерина и кремний, минералы, никотинамид, экстракт артемии, экстракт иглицы. Снижение активности ДГТ происходит под влиянием экстракта пальмы Сабаль, бета-ситостерина, полисорбата 60; противовоспалительное действие - кортикостероидов, кетоконазола, пиритиона цинка. Улучшение питания волосяных фолликулов обеспечивают витамины (пиридоксин, биотин, производные ниацина), микроэлементы (медь и цинк).

Доказательств, которые бы подтверждали эффективность конкретных методов при АГА, очень мало или не существует. Аминокислоты, вероятно, способствуют увеличению факторов роста волос. Комбинация цистеина, пантотената кальция и семян проса (как пероральная добавка) в течение 6 месяцев способствовала увеличению количества анагеновых волос.

Микроэлементы, предположительно, улучшают питание волос, но исследования связи между концентрацией элементов, витаминов в сыворотке крови и волосяном фолликуле не смогли подтвердить эту взаимосвязь. Существуют высказывания относительно применения добавок железа при отсутствии дефицита железа у больных с АГА, но не существует доказательств. Витаминам, особенно биотину и ниацину, приписывают свойства стимулировать рост волос и положительно влиять на их питание.

Исследований, которые касаются гинкго билоба, алоэ вера, женьшеня, софоры при АГА не найдено. Исследование in vitro показали, что эти вещества способствуют росту волос, используются в косметических продуктах ухода за волосами. Минералы (кремний), оксиэфиры глицерина в качестве местного средства (комплекс Максилен) привели к статистически значимому выпадению волос.

Доказательств эффективности клопогона кистевидного (Cimicifuga racemosa) при АГА не выявлено, однако можно допустить, что повышение уровня эстрогена в период менопаузы может улучшить состояние заболевания у женщин. Другие препараты (эстракт пальмы Сабаль, бета-ситостерин, зеленый чай) могут действовать путем угнетения активности ДГТ и незначительно улучшать течение АГА.

Существуют различные средства ухода за волосами, содержащие кофеин и декларирующие эффективность в лечении АГА у мужчин и женщин. Кофеин, вероятно, предупреждает прогрессирование выпадения и вызывает рост волос при АГА. Исследования, которые бы подтверждали эту гипотезу, отсутствуют. По данным небольшого исследования, которое не отвечает критериям включения в клинические рекомендации, местное применение мелатонина в концентрации 0,1% в течение 6 месяцев значительно увеличило количество анагеновых волос в трихограмме женщин с АГА.

Ретиноиды модулируют пролиферацию, дифференцировку кератиноцитов и Т-клеточный иммунный ответ. Обсуждается их использование в качестве наполнителя для улучшения резорбции миноксидила. Результаты двух исследований по изучению эффективности 0,025% раствора третиноина и 0,01% раствора третиноина в комбинации с миноксидилом 5% раствором, показали незначительное улучшение по сравнению с начальными показателями. Гипертрихоз является известным побочным эффектом системной терапии циклоспорином. Только 20% больных продемонстрировали ответ на местное использование циклоспорина в течение 12 месяцев.

Некоторые физические методы лечения (динамическое электромагнитное/статическое поле, низкоинтенсивная лазеротерапия) также рекомендуются при АГА. Использование импульсного электростатического поля является сомнительным вследствие неблагоприятного соотношения затрат и пользы.

Доказательств эффективности мезотерапии витаминами или другими веществами при АГА не найдено. Кетоконазол или пиритион цинка как антимикробные средства эффективны в лечении себорейного дерматита и влияют на воспалительную составляющую АГА. Зафиксировано, что за 26 недель использования шампуня, содержащего 1% пиритиона цинка, 5% раствор миноксидила или комбинацию обоих препаратов, уровень роста волос значительно превышал показатели группы плацебо, однако эффективность комбинации уступает монотерапии миноксидилом.

Лечебный режим пациентов, страдающих АГА, заключается в устранении/предупреждении негативного влияния возможных пусковых факторов. Следует проанализировать характер питания, образ жизни и привычки пациента, сопутствующую соматическую и дерматологическую патологию, а также медикаментозное лечение.

Вы читали продолжение статьи. Начало - "Андрогенетическая алопеция"

Автор статьи Л.А. Болотная, Харьковская медицинская академия последипломного образования.