Тиреоидит подострый

Определение и этиопатогенез

Подострый тиреоидит (син. - тиреоидит де Кервена, гранулоцитарное воспаление, гранулематозное воспаление, гигантоклеточное воспаление) - это воспаление, вероятно, вирусной этиологии, с 4-фазным течением. Существует тесная связь между возникновением подострого тиреоидита и присутствием определенных антигенов гистосовместимости. Чаще всего тиреоидиту предшествует (за 2-8 недель) инфекция верхних дыхательных путей.

Клиническая картина и типичное течение.

Болезнь имеет 4-фазное течение (см. табл). Сначала преобладает болезненный отек щитовидной железы и лихорадка; боль иррадиирует в уши, участок угла верхней челюсти и верхнюю часть грудной клетки. Гипертиреоз (продолжительностью 3-8 недель), обусловленный разрушением железистой паренхимы и высвобождением гормонов щитовидной железы (ГЩЗ), как правило, выраженными клиническими симптомами не характеризуется; может сопровождаться недомоганием и миалгией.

Боль и лихорадка исчезают спонтанно, а гормональные параметры нормализуются через 8-16 нед. Фаза 3 (гипотиреоза) не всегда появляется; стойкий гипотиреоз встречается крайне редко. Быстрое увеличение узлов требует цитологических исследований с целью исключения опухолевого процесса, такие изменения могут оказаться также инфильтратом прогрессирующего подострого тиреоидита. Приблизительно у 2% больных заболевание может повториться после длительного (даже 20-летнего) латентного периода.

Таблица. Фазы клинического течения подострого тиреоидита

Фаза

Уровни гормонов

Способность накапливать йод Клиническая картина
фаза 1 ?свT4, ?свT3, ?TТГ низкая гипертиреоз
фаза 2 нормальные низкая эутиреоз
фаза 3 ?свT4, ?свT3, ?TТГ высокая гипотиреоз
фаза 4 нормальные нормальная эутиреоз

Диагностика подострого тиреоидита.

Вспомогательные исследования

  1. Лабораторные исследования:
  • - СОЭ - значительно ускорена (сопровождает болезненность щитовидной железы)
  • - ТТГ и гормоны щитовидной железы см. таблицу выше
  • - антитиреоидные антитела (только у 10-20% больных, чаще анти-ТГ чем анти-ТПО).
  1. Методы визуализации: УЗИ щитовидной железы - диффузная или очаговая гипоэхогеннисть щитовидной железы. Сцинтиграфия щитовидной железы - очень низкая йод-накопительная способность (в первой фазе болезни).
  2. Цитологическое исследование: преобладают нейтрофилы с характерными гигантскими клетками (многоядерными макрофагами), также с гистиоцитами (одноядерными макрофагами).

Диагностические критерии.

Диагноз достоверен при наличии двух главных критериев и двух произвольных дополнительных критериев:

1) главные критерии - болезненность или повышенная чувствительность зоба при пальпации; ускорение СОЭ;

2) дополнительные критерии - существенно снижена йод-накопительная способность, преходящий гипертиреоз, типичная для подострого тиреоидита картина при УЗИ, картина при ТАПБ (тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия)  типичная для подострого тиреоидита, отсутствие или низкий уровень антитиреоидных антител.

Дифференциальный диагноз.

Другие, редкие продуктивные (гранулематозные) тиреоидиты: туберкулезное воспаление, грибковые инфекции (Aspergillus, Candida, Cryptococcus), инфекция Pneumocystis jiroveci - у пациентов с нарушениями иммунитета. Если боль не является преобладающим симптомом, необходимо дифференцировать со скрытым тиреоидитом - значительно ускорена СОЭ и связь с предыдущим вирусным заболеванием свидетельствует в пользу тиреоидита де Кервена; решающее значение имеет ТАПБ.

Лечение подострого тиреоидита.

Фаза гипертиреоза не требует антитиреоидного лечения (можно назначить пропранолол). С целью обезболивания и противовоспалительного лечения назначается ацетилсалициловая кислота 2-4 г/сут, или НПВП; в случае сильной боли возможно применение преднизона 40-60 мг/сут в течение 1-й недели, доза постепенно снижается к концу терапии ?4 нед. В фазе гипотиреоза надо рассмотреть необходимость назначения L-тироксина (предотвращает обострение заболевания); следует помнить, что гипотиреоз является временным и потребности в постоянной терапии нет. Хирургическое лечение является ошибкой - болезнь проходит самостоятельно и не приводит к необратимому повреждению щитовидной железы.

2 комментариев к “Тиреоидит подострый

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *