Определение.

Диффузный тиреотоксический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное заболевание щитовидной железы, которое характеризуется стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов (гормоны щитовидной железы – трийодтиронин и тироксин)  диффузным увеличением щитовидной железы с последующим за этим нарушением функционального состояния различных органов и систем из-за «отравления» организма этими гормонами (отсюда «токсический»). Синонимы заболевания - диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, токсический зоб, Базедова болезнь, тиреотоксикоз с диффузным зобом, болезнь Парри, болезнь Флаяни.

Эпидемиология.

• - Распространённость тиреотоксикоза составляет 0,5%;
• - На долю диффузного токсического зоба приходится 80% случаев тиреотоксикоза;
• - Диффузный тиреотоксический зоб чаще развивается в возрасте 20-50 лет;
• - Женщины болеют в 5-7 раз чаще мужчин.

Этиология и способствующие факторы.

Диффузный тиреотоксический зоб - аутоиммунное заболевание, которое развивается у лиц с:

• - наследственной предрасположенностью (носительство генов главного комплекса гистосовместимости (HLAB8 или HLA-DR3);
• - стрессорные воздействия;
• - инфекционные заболевания;
• - инсоляции (воздействие солнечного света);
• - гормональными вспышки и т.д.

Патогенез.

Дефект Т-лимфоцитов-супрессоров воздействует на щитовидную железу непосредственно, оказывая цитотоксическое действие, или опосредованно через В-лимфоциты, которые вырабатывают тиреостимулирующие антитела, что ведёт к выработке избытка тиреоидных гормонов и развитию тиреотоксикоза, а это обусловливает нарушение функционирования большинства органов и систем организма.

Клиника диффузного тиреотоксического зоба.

Кожа - гладкая, влажная, гиперемированная, теплая на ощупь. Диффузная потливость. Ломкость ногтей, выпадение волос. Подкожно-жировой слой уменьшен.

Костная система - костный возраст опережает календарный возраст, рост чаще высокий, остеопороз костей, что приводит к возникновению болезненности в спине и костях.

Мышцы - снижение объема мышечной массы, мышечная слабость, быстрая утомляемость, атрофия, миастения, периодический паралич. проксимальная тиреотоксическая миопатия.

Сердечно-сосудистая система:

• - сердцебиение, расширение границ сердца, усиленный верхушечный толчок, акцентированные тоны сердца, регургитационный систолический шум из-за слабости папиллярных мышц;
• - тахикардия, реже пароксизмальная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия;
• - постоянная, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, увеличение пульсового давления более 60 мм рт.ст.
• - ЭКГ - синусовая тахикардия, синусовая аритмия, ускорение атрио-вентрикулярной проводимости (сокращение интервала PQ) и внутрижелудочковой проводимости (QRS).
• - миокардиодистрофия, сердечная недостаточность ("тиреотоксическое сердце")

Желудочно-кишечный тракт -  повышение аппетита, неустойчивый стул, со склонностью к поносам, относительно редко боли в животе, усиленная перистальтика, тиреотоксический гепатоз.

Энергетический обмен - основной обмен превышает более чем на 10% нормативные показатели, потеря веса, повышение температуры тела, чувство жара, положительный симптом простыни (больные спят укрываясь только простыней).

Нервная система -  повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, суетливость, нарушение концентрации внимания, снижение школьной успеваемости, нарушение сна, тремор вытянутых пальцев рук (симптом Мари), тремор всего тела ("симптом телеграфного столба"), повышение глубоких сухожильных рефлексов, трудности в выполнении точных движений.

Положительные глазные симптомы:

• - Симптом Грефе - отставание верхнего века при взгляде вниз;
• - Симптом Кохера - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз;
• - Симптом Штельвага - редкое мигание;
• - Симптом Мебиуса - нарушение конвергенции (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии);
• - Симптом Еллинека - пигментация век;
• - Симптом Дальримпля - широко раскрытые глазные щели;
• - Симптом Крауса - блистание глаз;
• - Экзофтальм имеет место у большинства детей, но редко бывает значительно заметным.

Половая система: у девочек - задержка менархе, нарушения менструального цикла (олигоопсоменорея, аменорея), у мальчиков – гинекомастия.

Результат лечения ДТЗ.

Прогноз.

- При своевременной диагностике и адекватной терапии на ранних стадиях заболевания - благоприятный (возможно выздоровление);

- При поздней диагностике или неадекватном лечении - неблагоприятный

Последствия.

• - Выздоровление;
• - Рецидив;
• - Гипотиреоз

Работоспособность.

По решению ВКК больные должны быть освобождены от тяжелого физического труда и сверхурочных работ; при тяжелых формах - переведены на инвалидность, а после лечения - работоспособность чаще восстанавливается

Дифференциальная диагностика

диффузного токсического зоба и подострого лимфоцитарного тиреоидита (безболевого, послеродового, спорадического).

Признак	Диффузный токсический зоб	Подострый лимфоцитарный тиреоидит
Начало заболевания	Постепенное	Острое
Выраженность симптомов	От умеренной до сильной	От лёгкой до умеренной
Продолжительность симптоматики при осмотре (как правило)	Больше 3 месяцев	Меньше 3 месяцев
Щитовидная железа	Мягкая или умеренно плотная, диффузная, большая	Очень плотная, диффузная, небольшая
Шум крови над щитовидной железой	Часто прослушивается	Отсутствует
Экзофтальм, претибиальная микседема	Часто есть	Отсутствует
Соотношение Т3/Т4	Больше 20:1	Меньше 20:1
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой	Повышено	Снижено