Определение.
Диффузный тиреотоксический зоб (ДТЗ) - аутоиммунное заболевание щитовидной железы, которое характеризуется стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов (гормоны щитовидной железы – трийодтиронин и тироксин) диффузным увеличением щитовидной железы с последующим за этим нарушением функционального состояния различных органов и систем из-за «отравления» организма этими гормонами (отсюда «токсический»). Синонимы заболевания - диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса, токсический зоб, Базедова болезнь, тиреотоксикоз с диффузным зобом, болезнь Парри, болезнь Флаяни.
Эпидемиология.
- - Распространённость тиреотоксикоза составляет 0,5%;
- - На долю диффузного токсического зоба приходится 80% случаев тиреотоксикоза;
- - Диффузный тиреотоксический зоб чаще развивается в возрасте 20-50 лет;
- - Женщины болеют в 5-7 раз чаще мужчин.
Этиология и способствующие факторы.
Диффузный тиреотоксический зоб - аутоиммунное заболевание, которое развивается у лиц с:
- - наследственной предрасположенностью (носительство генов главного комплекса гистосовместимости (HLAB8 или HLA-DR3);
- - стрессорные воздействия;
- - инфекционные заболевания;
- - инсоляции (воздействие солнечного света);
- - гормональными вспышки и т.д.
Патогенез.
Дефект Т-лимфоцитов-супрессоров воздействует на щитовидную железу непосредственно, оказывая цитотоксическое действие, или опосредованно через В-лимфоциты, которые вырабатывают тиреостимулирующие антитела, что ведёт к выработке избытка тиреоидных гормонов и развитию тиреотоксикоза, а это обусловливает нарушение функционирования большинства органов и систем организма.
Клиника диффузного тиреотоксического зоба.
Кожа - гладкая, влажная, гиперемированная, теплая на ощупь. Диффузная потливость. Ломкость ногтей, выпадение волос. Подкожно-жировой слой уменьшен.
Костная система - костный возраст опережает календарный возраст, рост чаще высокий, остеопороз костей, что приводит к возникновению болезненности в спине и костях.
Мышцы - снижение объема мышечной массы, мышечная слабость, быстрая утомляемость, атрофия, миастения, периодический паралич. проксимальная тиреотоксическая миопатия.
Сердечно-сосудистая система:
- - сердцебиение, расширение границ сердца, усиленный верхушечный толчок, акцентированные тоны сердца, регургитационный систолический шум из-за слабости папиллярных мышц;
- - тахикардия, реже пароксизмальная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия;
- - постоянная, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, увеличение пульсового давления более 60 мм рт.ст.
- - ЭКГ - синусовая тахикардия, синусовая аритмия, ускорение атрио-вентрикулярной проводимости (сокращение интервала PQ) и внутрижелудочковой проводимости (QRS).
- - миокардиодистрофия, сердечная недостаточность ("тиреотоксическое сердце")
Желудочно-кишечный тракт - повышение аппетита, неустойчивый стул, со склонностью к поносам, относительно редко боли в животе, усиленная перистальтика, тиреотоксический гепатоз.
Энергетический обмен - основной обмен превышает более чем на 10% нормативные показатели, потеря веса, повышение температуры тела, чувство жара, положительный симптом простыни (больные спят укрываясь только простыней).
Нервная система - повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, суетливость, нарушение концентрации внимания, снижение школьной успеваемости, нарушение сна, тремор вытянутых пальцев рук (симптом Мари), тремор всего тела ("симптом телеграфного столба"), повышение глубоких сухожильных рефлексов, трудности в выполнении точных движений.
Положительные глазные симптомы:
- - Симптом Грефе - отставание верхнего века при взгляде вниз;
- - Симптом Кохера - отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз;
- - Симптом Штельвага - редкое мигание;
- - Симптом Мебиуса - нарушение конвергенции (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии);
- - Симптом Еллинека - пигментация век;
- - Симптом Дальримпля - широко раскрытые глазные щели;
- - Симптом Крауса - блистание глаз;
- - Экзофтальм имеет место у большинства детей, но редко бывает значительно заметным.
Половая система: у девочек - задержка менархе, нарушения менструального цикла (олигоопсоменорея, аменорея), у мальчиков – гинекомастия.
Результат лечения ДТЗ.
Прогноз.
- При своевременной диагностике и адекватной терапии на ранних стадиях заболевания - благоприятный (возможно выздоровление);
- При поздней диагностике или неадекватном лечении - неблагоприятный
Последствия.
- - Выздоровление;
- - Рецидив;
- - Гипотиреоз
Работоспособность.
По решению ВКК больные должны быть освобождены от тяжелого физического труда и сверхурочных работ; при тяжелых формах - переведены на инвалидность, а после лечения - работоспособность чаще восстанавливается
Дифференциальная диагностика
диффузного токсического зоба и подострого лимфоцитарного тиреоидита (безболевого, послеродового, спорадического).
Признак |
Диффузный токсический зоб |
Подострый лимфоцитарный тиреоидит
|
Начало заболевания |
Постепенное |
Острое |
Выраженность симптомов |
От умеренной до сильной |
От лёгкой до умеренной |
Продолжительность симптоматики при осмотре (как правило) |
Больше 3 месяцев |
Меньше 3 месяцев |
Щитовидная железа |
Мягкая или умеренно плотная, диффузная, большая |
Очень плотная, диффузная, небольшая |
Шум крови над щитовидной железой |
Часто прослушивается
|
Отсутствует |
Экзофтальм, претибиальная микседема |
Часто есть |
Отсутствует |
Соотношение Т3/Т4 |
Больше 20:1 |
Меньше 20:1 |
Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой |
Повышено |
Снижено |