Определение.
Синдром Шерешевского-Тёрнера - хромосомное заболевание женщин с характерными нарушениями физического развития и низкорослостью. Синдром описан в 1925 г. М.А. Шерешевским и в 1933 г. Г.Тёрнером.
Причины развития синдрома Шерешевского-Тёрнера:
- агенезия гонад (врождённое отсутствие развития половых желез);
- или дисгенезия гонад (недоразвитие половых желез).
Развитие заболевания связано с хромосомной патологией, генетическим дефектом – отсутствием половой хромосомы, то есть наличием только одной Х-хромосомы вместо двух, так что общее число их составляет 45,X. Причины - генные мутации, влияние токсических факторов во внутриутробном периоде. Зависимости развития синдрома Шерешевского-Тёрнера от возраста или заболеваний родителей не выявлено. Частота среди новорожденных составляет в среднем 0,03% (среди больных олигофренией частота его вдвое выше).
Симптомы синдрома Шерешевского-Тёрнера.
- У новорожденных: отек кистей, стоп, короткая шея с вертикальными складками (шея сфинкса, птеригиум-синдромом - широкие крыловидные кожные складки, идущие от затылка к предплечью), широкая, щитовидная грудная клетка.
- Замедление роста: отмечается с раннего детства, нет скачка роста в пубертатном периоде (периоде полового развития); дифференцировка скелета в препубертатном возрасте заметно отстает от возрастной нормы.
- Половые железы (яичники) чаще отсутствуют, а на их месте - соединительнотканные тяжи, а при мозаичных вариантах - недоразвитые (дисгенезичные ) ткани половых желез (рудименты яичников или элементы яичек).
- Внутренние половые органы: зачаточные матка, трубы, влагалище.
- Внешние половые органы: женские, инфантильные, иногда с гипертрофией клитора или воронкообразным входом во влагалище.
- Вторичные половые признаки у не леченных больных отсутствуют.
- Пороки физического развития:
- Бочкообразная грудная клетка, широкое расстояние между сосками;
- Укорочение шеи и низкий рост волос на ней;
- Высокое "готическое" небо;
- Крыловидные шейные складки;
- Деформация ушных раковин и нарушения слуха;
- Укорочение пястных и плюсневых костей, неразвитие или недоразвитие фаланг;
- Деформация локтевых суставов; деформация ногтей;
- Пигментные пятна; витилиго (белые, депигментированные пятна);
- Недоразвитие нижней челюсти;
- Птоз (опущение верхнего века), эпикантус (кожная складка верхнего века от носа к внутренней части глазницы, что создает впечатление "раскосых" глаз);
- Лимфостаз (застой лимфы, проявляющийся крупными отёками);
- Аномалии почек (подковообразная почка, удвоение мочеточников);
- Врожденные пороки сердца (сужение аорты или её какого-либо короткого участка, пороки аортальных клапанов).
Лабораторные данные.
- Высокие уровни гонадотропных гормонов – лютеинизирующего гормона ЛГ и фолликулостимулирующего гормона ФСГ в первые 4 года жизни и подъем их (преимущественно ФСГ ) в периоде полового развития;
- Низкий уровень женских половых гормонов эстрогенов в зрелом возрасте;
- Половой хроматин (вещество клеточного ядра) чаще отрицательный или с низким содержанием телец Барра;
- Кариотип (набор хромосом в половых и соматических клетках) 45ХО; 45ХО/46ХУУ; 45ХО/46ХУ; 45ХО/47ХХХ и др.
Дифференциальная диагностика.
Проводится с синдромами:
- Низкорослость (нанизм);
- Аменорея (отсутствие менструаций);
- Бесплодие.
Лечение синдрома Шерешевского-Тёрнера.
1. Стимуляция физического развития:
- Соматотропин (хотя и нет нарушения выделения соматотропоного гормона СТГ, но экзогенное введение гормона способствует росту и развитию скелета);
- Анаболические стероиды - в строго физиологических дозах под регулярным гинекологическим контролем, поскольку больные очень чувствительны к эстрогенам и андрогенам , а анаболические гормоны обладают андрогенной активностью. При появлении признаков вирилизации (появления мужских черт у женщин) их отменяют .
2. При появлении признаков гипотиреоза (недостаточной функции щитовидной железы) - тиреоидные гормоны.
3. Заместительная терапия эстрогенами или эстрогенами и прогестинами.
4 . При наличии В-хромосомы в кариотипе (добавочная хромосома сверх нормального диплоидного числа хромосом), при гипертрофии клитора существует большая вероятность гонадобластомы – опухоли яичника (вследствие наличия элементов яичек в гонадальных тяжах). Остаток полового тяжа удаляют хирургически.
5 . Искажение развития со значительными физическими недостатками (крыловидные складки на шее, недоразвитие наружных гениталий) корректируют хирургически.
6 . Психологическая поддержка больного и родственников.
Схема гормонотерапии.
1. Вид терапии – анаболичные стероиды. Схема лечения:
- Метандростенолон (неробол, дианабол) - 0,1-0,15 мг/день/кг перорально курсами по 1 мес. с перерывом по 15 дней;
- Нероболил - 1 мг/кг/месяц внутримышечно (месячная доза делится пополам и вводится через 15 дней;
- Ретаболил или силаболин - 1 мг/кг/месяц.
Цель терапии – стимуляция физического развития.
2. Вид терапии – эстрогены и эстрогены с гестагенами. Схема лечения:
- Назначают в пубертатный и препубертаний периоды: этинилэстрадиол 0,02-0,05 мг/сут или конъюгированные эстрогены по 0,15 мг сутки. Совсем низкие дозы не слишком сильно влияют на эпифизарные зоны роста, поэтому рост не только не замедляется, а может даже ускоряться.
- После достижения максимально возможного роста дозы эстрогенов постепенно увеличивают, их можно давать двумя способами: 1) при резком половом недоразвитии длительным (6-18 месяцев) непрерывным курсом, а после такой подготовки переходят на циклическую эстрогенотерапию, имитирующую нормальный менструальный цикл, 2) при умеренном отставании в половом развитии сразу назначают циклическую эстрогенотерапию.
Цель терапии:
- Феминизация внешности.
- Усиление пролиферативных процессов в миометрии, эндометрии, эпителии влагалища, развитие вторичных половых признаков.
- Появление индуцированных менструаций и обеспечения возможности половой жизни.
После появления регулярных индуцированных менструаций, достижения достаточного развития матки и молочных желез эстрогены комбинируют с гестагенами:
- 11 дней только эстрогены
- 10 дней их сочетают с гестагеном (медроксипрогестерона ацетатом, 5-10 мг/день, 7 дней перерыв)
- Заместительная терапия проводится в течение всего детородного периода.
- Внимание! Если в промежуток времени между менструалоподобными кровотечениями возникают кровянистые выделения из влагалища, следует тщательно обследовать состояние эндотелия.
Синдром Шерешевского-Тернера встречается намного реже, чем трисомия Х и синдром Клайнфельтера